La couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C)

Comment ça fonctionne ?

La CMU-C ou prochainement « Complémentaire santé solidaire sans participation financière » permet une prise en charge du ticket modérateur, c’est-à-dire du reste à charge non pris en charge par l’assurance maladie, y compris la participation forfaitaire de 1 €, les franchises médicales, le forfait pour actes lourds et les forfaits journaliers hospitaliers (hôpital, clinique…) sans limitation de durée.

Un bénéficiaire de la CMU-C qui respecte le parcours de soins coordonnés bénéficie du tiers payant intégral : il est donc totalement dispensé d’avancer tous frais de soins (hors dépassements d’honoraires éventuels pour exigences particulières, comme une visite en dehors des horaires habituels) pour ses consultations, ses frais de pharmacie (médicaments pris en charge par l’Assurance maladie), ses analyses médicales, ses actes de radiologie, ses consultations d’auxiliaires médicaux (infirmier, kiné…) et ses frais d’hospitalisation (hors frais dits « de confort »). À partir du 1^er janvier 2020, et au-delà des offres sans reste à charge existantes actuellement, les personnes couvertes par la Complémentaire santé solidaire pourront accéder aux offres sans reste à charge prévues par la réforme du 100 % santé pour acquérir un équipement optique ou se faire poser certaines prothèses dentaires. Elles pourront également être équipées de prothèses audio dont les caractéristiques techniques s’inscrivent dans le cadre de la réforme du 100 % santé, un an avant les personnes couvertes par une complémentaire santé responsable, que celle-ci soit individuelle ou d’entreprise. Pour une vue exhaustive du tableau des garanties de la Complémentaire santé solidaire, cliquez ici.

Qui est concerné ?

Les personnes résidant en France de manière stable et régulière, ou disposant d’un contrat de travail de droit français. L’ensemble de leurs ressources sur les 12 derniers moins précédant leur demande de couverture complémentaire gratuite ne doit pas excéder certains plafonds annuels : 8 951 € ou 9 962 € pour une personne seule vivant en métropole ou dans les DOM, par exemple, soit respectivement 746 € et 830 € par mois. Il est possible de réaliser une simulation personnalisée sur le site Ameli.fr. Les bénéficiaires du RSA ainsi que les membres de leur foyer ne sont pas concernés par ces plafonds de ressources. Les personnes qui bénéficient de la prime d’activité (de par une activité professionnelle qui leur procure des revenus modestes) n’ont pas à l’inclure dans les ressources à ne pas dépasser.

Comment en bénéficier ?

Chaque année, une demande de Complémentaire santé solidaire doit être effectuée, via un formulaire spécifique téléchargeable ici, 2 mois avant la date d’échéance de du contrat. Cette demande doit être appuyée par diverses pièces justificatives. Il en va de même pour les ayants droit de la personne bénéficiaire. Un renouvellement automatique est toutefois prévu pour les bénéficiaires du RSA et de l’ASPA.

Quelles évolutions ?

À partir du 1^er novembre 2019, les personnes dont les ressources annuelles seront supérieures aux seuils imposés pour l’ex-CMU-C gratuite ou Complémentaire santé solidaire sans participation financière pourront accéder à la Complémentaire santé solidaire. Elles devront verser pour cela une participation financière dont le montant a été fixé selon l’âge. Ce dispositif remplace l’ACS préexistante et comportera des garanties strictement identiques à celles de l’ex-CMU-C. Enfin, les bénéficiaires de la nouvelle Complémentaire santé solidaire peuvent, de droit, ne pas adhérer à la complémentaire santé collective obligatoire de leur entreprise.