Comprendre les garanties

Depuis janvier 2020, les contrats de complémentaires santé sont harmonisés et simplifiés, et doivent comporter un tableau d’exemples chiffrés. Pour autant, sont-ils plus faciles à comprendre ? Entre les acronymes et les multiples façons de désigner un même remboursement, rien n’est moins sûr…

Les sigles à connaître

→ Le remboursement RO (pour régime obligatoire) correspond au montant pris en charge par l’assurance maladie. Lorsqu’aucune prise en charge n’est prévue, il sera indiqué « néant ». Dans le cas contraire, plusieurs sigles existent.

→ La base de remboursement (BR) de la Sécurité sociale (BRSS) est le montant fixé par l’assurance maladie pour un acte de soins, un examen ou un médicament (ce n’est pas forcément le tarif qui vous sera facturé). Le plus souvent, elle prend en charge une partie de ce montant, exprimée en pourcentage de la façon suivante : 60 % BR ou 60 % BRSS. Ce montant peut aussi être nommé tarif de convention (TC).

→ Le ticket modérateur (TM) est la somme qui reste à la charge de l’assuré après le remboursement de l’assurance maladie obligatoire. Ce montant est calculé à partir de la base de remboursement. Il n’inclut donc pas les dépassements d’honoraires éventuels.

→ Les frais réels (FR) correspondent à la dépense effective, quel que soit son montant. Les dépassements d’honoraires sont donc inclus. La complémentaire peut en rembourser la totalité ou une partie. La somme remboursée par l’assurance maladie est évidemment déduite.

→ Le plafond mensuel de la Sécurité sociale (PMSS) est utilisé pour calculer le montant maximal des indemnités journalières versées par l’assurance maladie ou encore certaines cotisations. Dans les contrats, il servira de base pour encadrer la prise en charge de soins coûteux ou non remboursés, comme les cures thermales, certains vaccins et les soins optiques.

En pratique

Il est difficile de déchiffrer les tableaux des garanties. Il faut en comprendre la logique.

→ Médicaments. Généralement, la complémentaire règle le ticket modérateur, donc la différence entre le prix du médicament et le montant remboursé par l’assurance maladie. Mais certains contrats de base remboursent moins bien les médicaments dont l’efficacité (exprimée par le service médical rendu ou SMR) est faible ou modérée.

→ Médecins généralistes. Voici comment peut se présenter le tableau des garanties.

 Explication  La base de remboursement d’une consultation en médecine générale est fixée à 26,50 €. L’assurance maladie en rembourse 70 %, soit 18,55 €. La complémentaire peut couvrir jusqu’à 2 fois le montant de la BR, soit 53 €. En cas de dépassement, l’assuré pourrait donc être remboursé jusqu’à 71,55 €. Si le médecin ne pratique aucun dépassement, il n’y aura aucun reste à charge, hormis les 2 € de participation forfaitaire (1).

→ Médecins spécialistes. La majorité des spécia­listes pratiquent en secteur 2, ce qui leur permet des dépassements d’honoraires. La complé­mentaire propose alors deux cas, selon que le spécialiste s’est engagé à limiter ses dépassements (catégorie DTPAM) ou non. Pensez-y en choisissant un médecin (voir encadré ci-dessous).

 Explication   Dans le premier cas (DPTAM), la base de remboursement est fixée à 26,50 €. L’assurance maladie rembourse 70 %, soit 18,55 €. La complémentaire peut couvrir jusqu’à 2 fois le montant de la BR, soit 53 €. Au total, l’assuré pourrait donc être remboursé jusqu’à 71,55 €. Pour une consultation facturée à 70 €, il n’y aura aucun reste à charge, hormis les 2 € de participation forfaitaire.

Dans le second cas (non DPTAM), la base de remboursement est abaissée à 23 €. L’assurance maladie couvre 70 %, soit 16,10 €. La couverture de complémentaire est également moindre, ici de 1,3 fois le montant de la BR, soit 29,90 €. Pour une consultation facturée à 70 €, il y aura un reste à charge de 24 €, plus les 2 € de participation forfaitaire.

→ Remboursements forfaitaires. C’est le cas sur un certain nombre d’actes de soins, en parti­culier ceux qui ne sont pas pris en charge par l’assurance maladie.

 Explication  Les remboursements sur la base d’un forfait peuvent s’appliquer à la journée, à l’année et/ou en fonction du nombre d’actes de soins. Attention, ces précisions ne sont pas toujours indiquées aux mêmes endroits dans le tableau. Pour les faire apparaître, nous les avons ici indiquées en bleu. Le montant du remboursement total ne concerne qu’un acte de soins. Dans le cas des implants dentaires, par exemple, le plafond est en réalité à 1 000 €.

Les points d’attention

Décrypter l’intégralité d’un tableau n’est pas forcément utile lorsque vous comparez plusieurs offres. Mieux vaut concentrer votre attention sur les soins que vous sollicitez le plus souvent. Si vos médecins pratiquent des dépassements d’honoraires ou si vous recourez à des thérapies complémentaires, regardez quels seraient vos restes à charge. Si vous prévoyez des hospitalisations en clinique ou une cure thermale, calculez les montants qui seront remboursés. À l’inverse, si vous suivez scrupuleusement le parcours de soins coordonné et ne consultez que des médecins en secteur 1, un contrat de base pourrait suffire.

 Bon à savoir  Pour les plus âgés, il peut être intéressant de regarder les services d’assistance proposés par le contrat ainsi que les limites d’âge pouvant s’appliquer.