Fraude à l’assurance maladieLes professionnels de santé, bien plus que les assurés !

466 millions d’euros de fraudes détectées en 2023 : c’est le chiffre communiqué récemment par l’assurance maladie qui se félicite d’approcher, avec un an d’avance, l’objectif fixé par le gouvernement pour 2024. Même si les sommes « indûment perçues » représentent peu rapportées aux 248 milliards de dépenses de l’assurance maladie, l’institution tient à montrer régulièrement que les comptes sont bien gardés. Son action a au moins le mérite de mettre en lumière l’évolution des malversations en fonction du contexte et de la réglementation.

Si, en fréquence, la fraude se retrouve plus souvent du côté des assurés sociaux, la perspective change quand on considère les volumes financiers en jeu. Avec ce prisme, les professionnels de santé passent largement en tête du palmarès, puisqu’ils sont à l’origine de 71 % des sommes détournées. Avec le reflux du covid et la décrue des tests rapides totalement pris en charge en officine, le poids des pharmaciens s’est fortement amenuisé en 2023, mais ils restent tout de même les champions de la fraude, avec 60 millions d’euros de préjudice. Ils sont cependant talonnés de près par les centres de santé, avec 58 millions d’euros, contre 7 seulement en 2022. Leur multiplication depuis quelques années à la faveur d’une loi incitative et les anomalies de facturation ont incité l’assurance maladie à leur coller aux basques, et à regarder de plus près les demandes de remboursement transmises. Résultat des courses, 200 centres contrôlés depuis 2021 et 21 déconventionnés rien que l’an dernier. Ces centres ophtalmologiques, dentaires ou ophtalmo-dentaires, qui ont poussé comme des champignons dans les zones où l’accès aux soins est difficile, ont prospéré notamment grâce au tiers payant systématique et aux tarifs sans dépassements qui y sont garantis. Attractifs pour les usagers, ils ont a minima une fâcheuse tendance à optimiser la facturation, en réalisant des radios dentaires inutiles par exemple ou, pire, à coder des actes qui n’ont tout simplement pas été dispensés lors des soins ou de la consultation. Les audioprothésistes ne sont pas en reste : galvanisés par le développement du 100 % santé, certains ont franchi le pas de l’illégalité, engendrant pour plus de 21 millions d’euros de fraudes en 2023.

Les usagers ont une marge de manœuvre limitée pour contrer ces pratiques litigieuses : en raison du tiers payant, les surfacturations passent facilement inaperçues. Une vérification via votre compte Ameli peut vous permettre de détecter des bizarreries qu’il est possible de signaler à la CPAM.​​​​​