Complémentaires santéUne nouvelle usine à gaz

Très attendu, tant par les mutuelles que par les professionnels de santé concernés, le décret relatif au contenu des contrats d’assurance complémentaires santé dits « responsables » (96 % du marché actuel) est enfin paru au Journal officiel du 19 novembre. Conformément à la loi de financement de la sécurité sociale (LFSS) pour 2014,  il définit un panier minimum de garanties que ces contrats devront respecter pour conserver leur caractère « responsable » et bénéficier des avantages sociaux et fiscaux qui y sont attachés. Ils devront ainsi rembourser l’intégralité du ticket modérateur à la charge de l’assuré pour l’ensemble des dépenses de santé, sauf pour les frais de cure thermale et les médicaments dont le « service médical rendu a été classé faible ou modéré », c’est-à-dire les médicaments remboursés à 15 et 30 % par l’assurance maladie. Jusqu’ici rien de bien nouveau, puisque tous les organismes complémentaires remboursent déjà le ticket modérateur pour les soins et pour les médicaments pris en charge à 65 % par l’assurance maladie.  En revanche, la prise en charge illimitée du forfait journalier hospitalier constitue une véritable avancée pour les assurés même si, en contrepartie, elle pourrait entraîner une hausse des cotisations.

L’encadrement des dépassements d’honoraires

Enfin, le décret encadre le remboursement des dépassements d’honoraires pratiqués par les médecins et limite la prise en charge de l’optique « afin de limiter la solvabilisation par les organismes complémentaires des  pratiques tarifaires excessives de certains professionnels », précise la notice.  Ainsi, la prise en charge des dépassements d’honoraires des médecins qui n’adhérent pas au « dispositif d’accès aux soins » sera limitée à 125 % du tarif de la Sécurité sociale dans un premier temps, puis à 100 % de ce tarif à compter de 2017. Par exemple, un contrat responsable ne pourra plus couvrir les honoraires d’un médecin spécialiste de secteur 2 qui seraient supérieurs à 62,50 € (soit 2,25 fois le tarif de base fixé à 25 €) et à plus de 50 € par la suite.

De plus, les remboursements des dépassements d’honoraires de médecins à honoraires libres devront toujours être inférieurs à ceux pratiqués par les médecins qui adhèrent au « contrat d’accès aux soins » et se sont engagés à ne pas augmenter leur pratique tarifaire et à respecter leur taux de dépassement moyen (de 100 % maximum).

Trois planchers et six plafonds de remboursement en optique 

Dans la même logique, la prise en charge des dépenses d’optique est encadrée par trois  planchers et six plafonds de remboursement, en fonction des difficultés de vision.  Selon le niveau de correction nécessaire, le remboursement minimum par équipement peut varier de 50 € à 200 € et le maximum de 470 € à 850 €. Quant à la prise en charge des montures, elle est limitée à 150 €.  Et les lunettes ne seront plus  remboursées qu’une fois tous les deux ans (sauf pour les mineurs ou en cas de renouvellement de l’équipement justifié par l’évolution de la vue).  Ces mesures autoritaires suffiront-elles à enrayer la course à l’inflation des prix de l’optique ? Il est permis d’en douter. Comme pour les dépassements d’honoraires, certains plafonds très élevés pourraient même inciter les professionnels à augmenter leurs tarifs.  Le gouvernement semble  d’ailleurs conscient du risque, puisqu’il  prévoit la mise en place d’un « observatoire des prix et de la prise en charge en optique médicale ». Cette nouvelle instance sera chargée d’analyser les prix de vente, les caractéristiques et la qualité des équipements d’optique et leur niveau de couverture par les contrats complémentaires santé ainsi que d’évaluer les évolutions du marché. Un rapport portant sur les pratiques constatées et le cas échéant, des préconisations sur l’encadrement du secteur, sera remis chaque année au gouvernement.

La prise en charge des soins dentaires à la trappe

Si le remboursement des frais d’optique constitue la mesure phare du décret, en revanche, la référence à un plancher minimal de prise en charge des soins dentaires, qui figurait dans sa dernière mouture, a disparu de la version finale parue au Journal officiel.  En France, le coût  très élevé des prothèses et autres implants  constitue pourtant la première cause de renoncement aux soins.

Les jeux ne sont pas encore faits…

Conformément à la loi rectificative de financement de la Sécurité sociale, le décret entrera en vigueur à compter du 1^er avril 2015, sauf pour les contrats collectifs et obligatoires conclus avant début août 2014.  Ces derniers devront se mettre en conformité « dès la première modification de l’acte qui les institue et au plus tard le 31 décembre 2017 ».  Pas simple…