Complémentaire santé d’entrepriseCe qui change avec l'ANI

La généralisation de la « mutuelle santé » vise essentiellement les PME ou les TPE (mais non les particuliers employeurs) qui ne proposaient jusqu’à présent aucune couverture santé collective obligatoire à leurs salariés. De façon plus marginale, elle vise aussi les entreprises qui proposent à leurs salariés un contrat santé facultatif, ou celles qui ont mis en place une complémentaire collective obligatoire mais dont les garanties ne correspondent pas au panier de soins minimum rendu obligatoire par la loi, ou dont la participation de l’employeur n’atteint pas le seuil minimal de 50 % également rendu obligatoire par la loi.

Panier de soins : parfois amélioré

L’assurance maladie complémentaire collective nouvellement instaurée (ou revisitée le cas échéant) doit assurer un niveau minimum de remboursement des dépenses, également appelé « panier de soins ». Celui-ci prévoit :

– la prise en charge de l’intégralité du ticket modérateur pour les consultations, les actes et les prestations remboursables par l’assurance maladie obligatoire (sauf cures thermales et médicaments remboursés à 30 % ou à 15 % par l’Assurance maladie) ;

– la prise en charge sans limitation de durée du forfait journalier hospitalier (18 € par jour) ;

– le remboursement des soins dentaires prothétiques et des soins d’orthopédie dentaire à hauteur de 125 % du tarif de responsabilité de l’Assurance maladie ;

– la prise en charge des dépenses d’optique, de manière forfaitaire, par période de 2 ans (100 € pour les verres simples, 200 € pour les verres complexes et 150 € pour les équipements mixtes), sauf pour les mineurs ou lorsqu’il y a évolution de la vue.

Bien évidemment, l’employeur peut décider d’aller au-delà de ce panier de soins. Il peut aussi y être obligé si la branche professionnelle dont dépend son entreprise a conclu un accord en ce sens (c’était le cas fin 2015 pour une centaine de branches professionnelles, les plus récentes concernant par exemple les métiers du froid, de la boulangerie ou encore de la librairie).

Participation financière de l’employeur : 50 % minimum

Parallèlement à ce socle de garanties, la loi impose une participation financière de l’employeur à hauteur de 50 % minimum. Dans le texte d’origine (accord national interprofessionnel de janvier 2013, transposé dans la loi relative à la sécurisation de l’emploi de juin 2013), cette participation financière était basée sur le seul panier de soins. À la faveur de la loi de financement de la Sécurité sociale pour 2016, elle doit désormais correspondre à 50 % de la cotisation acquittée par le salarié. En clair, si l’entreprise décide d’être plus généreuse, donc d’aller au-delà du socle prévu en remboursant mieux les prothèses dentaires ou les dépenses d’optique, par exemple (dans la limite des plafonds fixés par la nouvelle réglementation sur les contrats santé responsables), sa participation financière sera de facto plus élevée que la quinzaine d’euros par mois à consacrer au strict panier de soins. Même principe si l’adhésion des ayants droit (conjoint, enfants…) a été rendue obligatoire par un accord d’entreprise, par exemple : là encore, la participation financière de l’employeur doit être au moins égale à la moitié de la cotisation payée.

Pour autant, pas question de se réjouir trop vite… En effet, bien que ces récentes dispositions soient intéressantes pour les salariés concernés (et leurs ayants droit le cas échéant), puisqu’elles signifient une plus grande aide financière de leur employeur, Éric Desoindre, responsable juridique distribution du groupe Humanis, fait remarquer que cette nouvelle règle « pourrait avoir l’effet inverse de ce qui est recherché. Par souci d’économie, les PME pourraient en effet, plus encore, s’orienter vers le panier de soins correspondant au strict minimum légal… » !

Dispenses d’adhésion : du nouveau

Autre évolution concernant la généralisation de la complémentaire santé collective : un décret doit prochainement lister les différents cas de dispense d’adhésion que chaque salarié, s’il est concerné, pourra faire jouer de plein droit, en dehors de toute décision unilatérale de son employeur ou de tout accord d’entreprise, comme cela était prévu jusqu’à présent. Pour les salariés couverts par un contrat individuel lors de leur embauche ou lors de la mise en place de la complémentaire santé dans leur entreprise, ou pour ceux déjà couverts en tant qu’ayants droit par le contrat collectif d’entreprise de leur conjoint, il sera donc plus facile, ne serait-ce que temporairement, de ne pas adhérer à la complémentaire collective de leur entreprise. Second point intéressant : les salariés embauchés en CDD de moins de 3 mois (sous réserve des dispositions d’un décret à paraître), qui ne sont pas obligés d’adhérer au contrat collectif, devraient pouvoir bénéficier d’une « monétisation de la contribution de leur entreprise » pour payer leur propre contrat individuel, c’est-à-dire recevoir un chèque santé, à compter de ce 1^er janvier en principe.

Incertitudes sur l’application de la loi

Une chose est sûre : s’il est encore trop tôt pour mesurer avec précision la proportion des entreprises qui se conformeront à la réglementation dès le 1^er janvier – et non avec quelques semaines de retard – les acteurs du marché sont particulièrement sollicités depuis début décembre. Certes, aucune sanction n’a été prévue par la loi en l’absence d’un tel contrat, mais une PME qui « tarderait » à respecter ses obligations pourrait être confrontée à deux risques majeurs : une action prud’homale à son encontre de la part de ses salariés désireux de se faire rembourser une partie de leurs soins, et des pénalités infligées par l’Urssaf en cas de contrôle.

Dans un esprit similaire, il est encore trop tôt pour mesurer les niveaux de garantie adoptés par les employeurs même si, comme le reconnaît Bertrand Boivin-Champeaux, directeur prévoyance et retraite supplémentaire au CTIP (Centre technique des institutions de prévoyance), « on peut craindre qu’ils ne soient plutôt tirés vers le bas, limitant ainsi l’intérêt de la mutualisation pour les salariés, alors qu’une complémentaire santé collective est un outil de dialogue social évident ». Les organismes complémentaires d’assurance maladie qui se sont engouffrés dans ce nouveau marché se frottent les mains. Tous proposent des surcomplémentaires que chaque salarié peut souscrire s’il considère que les prises en charge du panier de soins sont insuffisantes… à ses frais, bien entendu !