Complémentaires maladiePourquoi l'UFC-Que Choisir exige des contrats vraiment responsables

A compter du 1er janvier 2006, les contrats complémentaires responsables marqueront la véritable frontière entre le parcours de soins vertueux bien remboursé, et le hors parcours délibérément choisi mais financièrement pénalisé. La sortie du décret définissant ce que ces contrats pourront prendre en charge pour bénéficier de l'appellation responsable est imminente. Et les contrats semblent de moins en moins liés au respect du parcours de soins !

Pour éviter des consultations inutiles et examens médicaux redondants, la réforme de l'assurance maladie crée le parcours de soins coordonné par le médecin traitant. Incitatif, mais pas obligatoire, il assure une meilleure prise en charge de l'usager. A contrario, celui qui choisit de recevoir des soins hors parcours en assume les coûts : dépassements d'honoraires et moindre remboursement par l'assurance maladie. Selon un sondage de la Cnam, 85 % des usagers ont assimilé ce point essentiel. C'est cet esprit de la réforme que soutient l'UFC-Que Choisir car elle responsabilise l'usager tout en lui donnant le choix.

A compter du 1er janvier 2006, les contrats complémentaires responsables marqueront la véritable frontière entre le parcours de soins vertueux bien remboursé, et le hors parcours délibérément choisi mais financièrement pénalisé. La sortie du décret définissant ce que ces contrats pourront prendre en charge pour bénéficier de l'appellation responsable est imminente. Et les contrats semblent de moins en moins liés au respect du parcours de soins !

1. Les contrats responsables le seront-ils ?

Les différents acteurs de la couverture santé complémentaire n'ont pas la même approche de la responsabilité :

- Les assureurs ont intérêt à ce que cette labellisation couvre la plus large part de marché. La Fédération Française des Sociétés d'Assurances (FFSA) est favorable à la prise en charge partielle des dépassements d'honoraires hors parcours de soins ainsi que d'autres majorations. - La Mutualité soutient le parcours de soins et refuse le principe des dépassements d'honoraires hors parcours.

- Les institutions de prévoyance n'ont toujours pas donné de position officielle.

Le projet de décret présenté à l'UFC-Que Choisir par le cabinet de Xavier Bertrand envisage plusieurs hypothèses de remboursement reflétant ces intérêts divergents. Pourtant, le remboursement des dépassements d'honoraires du médecin spécialiste consulté en direct (sans passer par son médecin traitant) privera le parcours de soins coordonné de tout intérêt pour l'usager. Les contrats responsables conditionnent donc le succès ou l'échec du parcours de soins.

2. Pour les organismes complémentaires, entrer dans la catégorie « responsable », c'est bénéficier d'aides publiques

Les contrats responsables bénéficient d'avantages fiscaux et sociaux qui ont un coût pour la collectivité : - 1,5 milliard d'euros sous la forme d'exonération de la taxe sur les conventions d'assurances de 7% sur une assiette évaluée par le Haut conseil à l'avenir de l'assurance maladie (HCAM) entre 21 et 22 milliards d'euros en 2003.

- 5,5 milliards d'euros sous la forme d'aides et avantages sociaux (Cf. détails en annexe 1.)

A titre de comparaison, ce coût total représente 50 % du déficit de l'assurance maladie pour l'année 2004 !

Un décret qui bénéficie aux assureurs...

Grands gagnants des contrats responsables, remboursant indifféremment dans le parcours et hors parcours de soin, les assureurs :

- bénéficieront des avantages sociaux et fiscaux,

- se prévaudront du label « contrat responsable » pour rembourser les soins hors parcours en contradiction complète avec l'esprit de la réforme.

Enfin, avant même la publication du décret définissant le contrat responsable, l'avenant n° 1 de la nouvelle convention médicale, discrètement signé entre la Cnamts et des syndicats de spécialistes, prévoit que ces mêmes contrats rembourseront les dépassements d'honoraires hors parcours des médecins de secteur 2 !

... Et aux médecins spécialistes !

Les complémentaires déterminent le reste à charge des usagers. Elles influent donc directement sur leur renoncement aux soins. A prestation donnée de l'assurance maladie, ce sont elles qui font plus que jamais la différence en termes de remboursement et donc d'accès économique aux soins. A l'appui, comme l'affirme le HCAM :

« En France, plusieurs études (...) montrent toutes que la présence d'une couverture complémentaire est associée à une dépense plus élevée. Selon l'estimation la plus récente, l'écart est de +30% pour les soins de ville. De manière attendue, l'impact est beaucoup plus fort sur les dépenses de spécialistes (+40%) que de généralistes (+19%.) (...)Ainsi, pour le recours au médecin, le fait d'être couvert conduit à aller plus souvent chez le médecin, et plus souvent chez le spécialiste .»

La stratégie des syndicats de médecins spécialistes est cohérente : on ne renonce pas « comme ça » à 40 % de ses honoraires. Sachant que l'accès à leur cabinet dépend directement d'une complémentaire, les spécialistes entendent bénéficier du label « contrat responsable » et des avantages fiscaux et sociaux associés !

Et, pour les usagers, la hausse des primes ou cotisations !

Mais ces dépassements d'honoraires ont un coût qui sera mécaniquement reporté sur les primes ou cotisations. Les hausses sont déjà annoncées : -Par certaines mutuelles à « 12 % en année pleine. » -Par la FFSA entre 8,5 et 10,6 % (dont 3,8 % du fait de la hausse des dépenses de santé, le solde du fait de la réforme.) -Par le HCAM, à 4 % en plus de la tendance de la dépense des soins sur les deux ou trois prochaines années.

Pour les usagers cela complexifie le calcul du reste à charge, donnée financière essentielle. Associé à l'illisible grille tarifiare des médecins (33 tarifs !), les usagers doivent s'attendre à quelques surprises à la sortie des cabinets médicaux !

3. Ce que l'UFC Que Choisir attend des contrats responsables

Pour les usagers :

Des avantages évidents à respecter le parcours de soins : ils doivent être mieux remboursés par l'assurance maladie mais aussi par les complémentaires responsables. En revanche, les dépassements d'honoraires hors parcours de soins des médecins de secteur 1 comme de secteur 2 sont à exclure du champ des contrats responsables.

Pour les complémentaires :

Un juste retour : les 7 milliards d'euros d'avantages financiers concédés par la collectivité doivent bénéficier à la collectivité. Les assureurs remboursant les soins hors parcours doivent rester en dehors des contrats économiquement aidés. En permettant aux assureurs de se prévaloir label « responsable » pour vendre du hors parcours, le décret mettrait simultanément fin au parcours de soins.

Pour les professionnels de santé :

Les contrats économiquement aidés ne doivent pas solvabiliser la clientèle des médecins spécialistes. Les usagers acceptent les nouvelles contraintes de la réforme sous réserve que l'effort en soit justement réparti. Si les pouvoirs publics ne reprennent pas la définition des contrats responsables en main, ils ne feront que financer sur fonds publics les dépassements d'honoraires hors parcours des médecins spécialistes !